בשנייה הראשונה לאחר ההשתלטות על האש בכרמל, בעוד ההר ממשיך להעלות עשן, והצער על הנפגעים והפגיעות קשה מנשוא, התחיל תהליך ה-Blame-Storming. Blame-Storming הוא "תהליך" ארגוני (כלל עולמי, לא המצאה רק שלנו) שבו ההנהלה עורכת סיעור מוחות שמטרתו לקבוע מי נושא באשמה על כישלון שאף אחד לא מוכן לקחת עליו אחריות.
התנהלות המשבר, והליקויים שנחשפו גרמו לי לחשוב על ההתנהלות דומה הרווחת בארגונים רבים: כאשר נדרש להשקיע מאמץ ומשאבים בתהליכים שמטרתם למנוע משברים עתידיים – מעדיפים הקברניטים/המנהלים להימנע מהשקעות אלה. במידה והמשבר אמנם נמנע – איש לא יודע על כך. ההשקעה כאילו יורדת לטמיון. ההעדפה היא להשקיע בדברים נראים. במקרה ויש תקלה, מתגייסים לתיקונה, על ידי השקעת מאמצים הרואיים, בדרך כלל על ידי יחידים. לאחר שוך הסערה – מברכים ואולי מתגמלים את אותם היחידים, על מאמצם והצלחתם בטיפול בתקלה. ....וברוב המקרים, חוזרים לשגרה עד התקלה הבאה.
ארגז הכלים של ניהול שיטתי מכיל מספר כלים, למנהלים וארגונים הרוצים להשתמש בהם, כדי להפחית במידה משמעותית תקלות. למען הגילוי הנאות – אין הבטחה למניעה טוטלית של כשלים.
הכלים בארגז כוללים:
1. תהליך ניהול סיכונים – תהליך בו באופן יזום מזהים סיכונים עתידיים, מעריכים את הנזק וההשפעה שלהם במידה ויקרו, ונוקטים בפעולות מניעה או שיכוך של הכאב שייגרם אם הסיכון יתממש.
2. קיום תחקירים, שמטרתם למצוא את גורמי השורש לתקלה ולתקן אותם. הכוונה לא רק לתקן את התקלה, אלא למצוא את הגורם לתקלה ולתקן אותו, כך שהתקלה לא תחזור בעתיד.
כשבועיים לפני השריפה בכרמל, הייתה שריפה בקומות העליונות במגדל כל-בו שלום. באירוע הזה "התגלה" כי לשירותי הכיבוי אין ציוד לכבות שריפות במגדלים רבי קומות. באותו המקרה, השקיעו הכבאים מאמצים הרואיים, טיפסו ברגל עם הציוד על הגב, והשתלטו על השריפה. לאחר מכן, כיבו את תמרור האזהרה, ברכו את האמיצים על ההשקעה, וחזרו לשגרה.
3. שיתוף במידע/ הפקת לקחים – הארגון לומד את השיעור מהתחקיר, ומיישם אותו גם במחלקות אחרות.
במקרה הכואב שלנו – היה כדאי ש"מחלקת רעידות אדמה" תעשה את שיעורי בית שלה. למשל, תדון בהשקעה סבירה לחיזוק יסודות בנינים נגד רעידת אדמה. אין לי הערכה על גודל ההשקעה הנדרשת, אך במקרה ותהיה רעידת אדמה באזורנו (תרחיש בהחלט לא דמיוני) – הנזק בנפש וברכוש עלול לגבות מחיר גבוה הרבה יותר.
4. קיום אוירה ארגונית המעודדת את חקירת האמת (Brain-Storming)
עידוד העובדים לדווח מה קורה, במקום מה שרוצים לשמוע. באווירה כזו, אולי הנערים ששכחו לכבות את האש, היו מדווחים על כך, ובמקום להיענש ולהינזף, היו נשלחים לכבות את האש בטרם תתפתח לשריפה.
5. מדידות
קיום מדידות על שכיחות התקלות: לפני הכנסת השיפורים, ואחריהם. מדידות כאלה יראו על הפחתת כמות התקלות והשפעתם, ובכך יאפשרו תגמול על מניעה, ולא רק על תיקון
אני תיקווה שהארגון הנקרא "מדינת ישראל" יתנהל בצורה שיטתית ויפנים שיטות ניהול המקובלות בארגונים מהעולם העסקי.
שלכם,
אורנה קמין
אורנה קמין, BSC, MBA, Six Sigma Black Belt מנכ"לית חברת OK יועצים לניהול - מומחית בשיפור תהליכי ניהול פרויקטים, פורטפוליו, פיתוח ואיכות. במהלך כשלושה עשורים, התמחתה בהובלת שינויים בארגונים. צברה ניסיון רב בהגדרה, שיפור, הטמעה וליווי של תהליכי ניהול פרויקטים, פיתוח, איכות והשילוב שלהם לתהליך אינטגרטיבי אחד. הובילה עשרות צוותי פרויקטים בשיפור תהליכי העבודה שלהם. עורכת ניוזלטר בנושא הטמעת תהליכים יעילים וזריזים בארגונים פנייה למחברת: orna@ok-consulting.co.il
